	교훈	가정통신문 건강상태 조사 및 응급처치 동의서	관인통신 발행
	정직 성실 노력
			2021- 07호

학부모님 안녕하십니까?

본교에서는 학생들의 효율적인 건강관리를 위하여 건강조사를 실시하고자 합니다. 건강상 이유로 학교에서

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

미작성시 동의로 간주합니다.

1. 제공받는 자 : 관인초등학교

2. 이용목적 : 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년반, 이름, 학부모 전화번호 및 기타 개인정보       4. 보유․ 이용기간 : 2021학년도

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.		, 동의하지 않습니다.

특별한 배려가 필요한 학생은 해당사항을 자세히 기록하여 3월 10일(수)까지 학교로 보내주시기 바랍니다.

1. 현재 신체적, 심리적인 질병	· 병원에서 진단받고 치료중인 질병 · 질병명(없으면 “없음”으로 기재): · 관리상황:			해당 없음 □
2. 소아당뇨	· 발병시기(질환이 없으면 “없음”으로 기재): · 현재상황과 인슐린투여여부:			해당 없음 □
3. 천식	· 현재 병원에서 진단받고 주기적인 진료를 받거나 지속적인 치료가 필요한 경우 기재 · 현재 상태 및 관리상황:			해당 없음 □
4. 알레르기 유무 (해당란에 “∨”표시)	· 현재 병원에서 진단받고 주기적인 진료를 받거나 지속적인 치료가 필요한 알레르기 질환			해당 없음 □
	알러지성비염	아토피	알러지성결막염
	· 기타(약물이나 식품) · 없으면 “없음” 표시	· 알레르기를 일으키는 물질 : · 알레르기 증상 :
5. 미세먼지 관련 기저 질환군	· 미세먼지 관련 천식, 아토피, 알레르기, 호흡기 질환, 심혈관 질환 · 현재 상태 및 관리상황:			해당 없음 □
6. 코로나19 관련 기저 질환군	· 코로나19 위험군에 속하는 폐질환, 만성심혈관질환, 당뇨, 신장질환, 만성간질환, 악성종양, 면역저하자 등 · 현재 상태 및 관리상황:			해당 없음 □
7. 건강상 특별히 배려할 점	· 담임교사, 보건교사 알아야 하거나 학교생활, 체육수업에 당부하고 싶은 주의사항			해당 없음 □

*건강 상태 조사          (    )학년  (     )반   (     )번         이름:

(뒷면에 계속)

1. 학교 응급환자 관리 절차 안내

학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송을 위하여 교내 응급환자 관리에 대한 절차를 알려드립니다.

1) 응급후송이 필요한 경우나 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보건실에서 응급조치하고

보호자에게 연락 후 인계하여 병원진료를 받도록 합니다.

구분	위급한 상황일 경우 (보건교사 및 담임교사 동행)	위급하지는 않으나 병원으로 후송할 경우 (학부모에게 인계)
상황	- 기도폐쇄, 심한 호흡곤란 - 맥박이 약하거나 없을 때 - 출혈이 심한 경우, 의식이 없을 때 - 기타 응급상황 발생	- 염좌, 단순 골절이 의심될 때 - 열성질환, 단순 외상 - 기타 병원 치료가 필요할 경우

2) 병원에 가야 하는 상황에서 보호자와 연락이 안 되는 경우, 응급조치 가능한 학교 인근병원으로 후송하며, 필요시 119에 연락하여 응급 후송 할 것입니다.

3) 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교안전공제회에 신청이 가능함을 알려드리며 원하시는 경우

담임선생님께 미리 말씀해주세요.

*학교 교육과정 중 수업 활동과 관련된 우발적 사고에 한해서 학교안전공제회 신청이 가능합니다.

안전공제회를 희망하시는 경우 담임선생님께 미리 말씀하여 주시고 치료가 완전히 끝난 후 진단서 및 구비서류를 학교에 제출하시면 됩니다.

(단, 안전공제회 규약에 의거하여 해당되는 사안에 한해서 지급 가능합니다)

2. 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 및 개인정보 수집 이용 동의 ※

위의 응급환자 관리에 대한 절차를 숙지하였으며 응급처치에 대한 권한을 귀교에 위임할 것과 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

* 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 등의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다

* 동의를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

1) 이용목적: 응급상황 발생 대비, 학생건강검사시 의료기관에 정보제공, 감염병 발생 신고시 정보제공

2) 개인정보항목: 학년, 반, 번호, 성별, 학생/학부모명. 학부모 연락처, 건강문제, 혈액형 등

3) 보유.이용기간: 2021년 3월 8일 – 2022년 2월 28일

(학교에서의 사고·질병 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반 의약퓸)

하는 것에 동의하지 않으시는 경우 보건실이나 담임선생님께 말씀해주시기 바랍니다.)

응급처치 절차 및 개인정보의 수집 및 이용목적에    □ 동의합니다.      □ 동의하지 않습니다.

자주 이용하는 병원이나 희망하시는 병원	병원명: 전화번호: (희망하시는 병원이 없는 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.)	응급상황 시 연락처(두명 이상 기재)
		성명(관계)	연락처
		➀
혈액형 A,B,AB,O 해당 Rh타입에 √표시	➀ ( )형 / Rh+( ),Rh-( ) ➂ 모름( )	➁

2021년 3월   일 보호자 또는 법적대리인 성명:           (서명)

2021년 3월 5일

관  인  초  등  학  교  장